Rak vrata maternice jedan je od najčešćih karcinoma u žena. U Hrvatskoj godišnje oboli više od 300, a umre stotinu žena. Znate li da je za razvoj ove vrste raka obično potrebno oko 10 godina, ali i da je jedan od najpreventabilnijih sijela raka?
Faktori rizika
- spolno prenosive infekcije s onkogenim HPV-om
- rani početak spolnog života (prije 18. godine)
- često mijenjanje spolnih partnera
- pušenje
Glavni krivac oboljenja je HPV – humani papiloma virus koji se prenosi kožnim kontaktom u području genitalija. To je najčešći spolno prenosivi virus u svijetu. Ima više od stotinu tipova, od kojih neki inficiraju spolno-mokraćni sustav. Tip 16 i tip 18 najrizičniji su za razvoj premalignih promjena i raka vrata maternice. Neki tipovi uzrokuju bradavice, dok je većina HPV infekcija zapravo nevidljiva.
Ovaj je virus toliko učestao da će ga imati 4 od 5 osoba u nekom periodu života. Procjenjuje se da će oko 60 % žena generativne dobi biti zaraženo. Kod muškaraca je prevalencija niža, ali ono što predstavlja najveći problem kod muške populacije jest teško dokaziva prisutnost virusa.
U većini slučajeva tijelo se samo očisti od infekcije u roku od 1 do 2 godine.
Virusi HPV spolnog i završnog dijela probavnog sustava dijele se na viruse:
· visokog rizika (16, 18, 25, 56) – uzrokuju teže premaligne i maligne promjene stanica vrata maternice
· srednjeg rizika (31, 33, 35, 51, 52, 58)
· niskog rizika (6, 11, 42, 43, 44) – uzrokuju nastanak genitalnih bradavica i blaže promjene stanica vrata maternice.
Molekularnim su metodama znanstvenici dokazali prisutnost različitih tipova HPV-a iz grupe visokog rizika u 99,7 % karcinoma vrata maternice pa se ti virusi smatraju primarnim faktorom rizika.
Prenosi se vaginalnim, analnim ili oralnim spolnim odnosom sa zaraženom osobom. Širi se direktnim kontaktom sa zaraženom kožom i sluznicama, bez obzira bile one oštećene ili ne. Virus prolazi kroz sitne pukotine na koži. Znate li da genitalni HPV može inficirati i sluznicu gornjeg dijela dišnog sustava, spojnicu oka?
Prosječno vrijeme od izloženosti virusu do nastanka promjena iznosi 3 mjeseca, ali može trajati i više godina. Ovdje je najvažniji ključ za obranu jak imunosni sustav.
Razvoju raka cerviksa prethode promjene koje se histološki stupnjuju od lagane do teške displazije, a označavamo ih oznakom CIN (cervikalna intraepitelna neoplazija).
3 CIN stupnja prema jačini promjena:
- CIN1 – blaga displazija
- CIN2 – srednje teška displazija
- CIN3 – teška displazija i karcinom in situ.
Rak vrata maternice zloćudna je bolest koja zahvaća dio maternice koji se otvara u rodnicu, a nastaje kada dođe do nepopravljivih promjena na stanicama koje oblažu vrat maternice. Pojavljuje se jer dotične stanice počinju nekontrolirano rasti, a razlog je, kao što smo već naveli, dugotrajna infekcija visokorizičnim tipovima HPV-a. Naime, HPV kod manjeg broja žena ostaje u stanicama maternice. To nužno ne znači da će one oboljeti od raka. Da bi se razvio, potreban je dulji period, procjenjuje se 10-15 godina.
Simptomi
Nažalost, simptomi raka vrata maternice vrlo su rijetki i nespecifični. Poznato je da predstadiji uglavnom nemaju nikakve simptome. Zato je važno jednom godišnje ići na redoviti ginekološki pregled koji predstavlja preventivnu mjeru.
Rak vrata maternice u kasnijem stadiju ima sljedeće simptome:
- nepravilno krvarenje
- krvarenje između dvaju menstrualnih ciklusa
- krvarenje nakon spolnog odnosa
- neuobičajen iscjedak
- bolove u donjem dijelu trbuha.
Dijagnostika
Na rak cerviksa se pomišlja u žena s vidljivim promjenama na vratu maternice, abnormalnim rutinskim Papa razmazom ili abnormalnim krvarenjem iz rodnice. Većina CIN–a je očita pri Papa testu, ali samo oko 50% bolesnica s rakom cerviksa nije učinilo Papa test tijekom ≥10 prethodnih god. Najvećoj opasnosti su izložene one bolesnice koje su najmanje obuhvaćene redovitim preventivnim pregledima i Papa razmazima.
Daljnja obrada je indicirana ako su nađene atipične ili zloćudne stanice, osobito u žena s rizikom. Ako rak nije očit, kolposkopijom (pretraga rodnice i vrata maternice pod povećalom) se može otkriti područje gdje treba izvršiti biopsiju. Biopsija pod nadzorom kolposkopa obično je dijagnostička. Ako to nije slučaj, potrebna je biopsija u obliku konusa (konizacija); stožac tkiva se odstranjuje električnom omčom (LEEP), laserom (LETZ) ili hladnim nožem.
Određivanje stadija: Klinički se stadij proširenosti raka određuje na osnovi nalaza biopsije, fizikalnog pregleda i RTG slike prsišta. Ako je stadij >IB1, također se tipično učine CT ili MR trbušne šupljine i zdjelice, u svrhu otkrivanja metastaza, premda se rezultati ne koriste za određivanje stadija. Za određivanje stadija, kad je to klinički indicirano, mogu korisno poslužiti cistoskopija, sigmoidoskopija i IV urografija.
Stadiji
| 0 | Karcinom in situ (CIN 3), intraepitelni karcinom |
| I | Karcinom strogo ograničen na cerviks (širenje na korpus se zanemaruje) |
| IA | Predklinički karcinom (dijagnosticiran samo mikroskopski, s dubinom prodora <5 mm od površine)† |
| IA1 | Izmjereni prodor u stromu ≤3 mm u dubinu, širina ≤7 mm |
| IA2 | Izmjereni prodor u stromu >3 mm a ≤5 mm u dubinu i ≤7 mm u širinu |
| IB | Klinički vidljive promjene ograničen e na cerviks ili predkliničke promjene veće od onih u stadiju IA2 |
| IB1 | Klinički vidljive promjene ≤4 cm |
| IB2 | Klinički vidljive promjene >4 cm |
| II | Širenje izvan cerviksa ali ne na zid zdje lice; zahvaćanje rodnice ali ne njezine donje 1/3 |
| IIA | Bez očitog zahvaćanja parametrija |
| IIB | Očito zahvaćanje parametrija |
| III | Širenje na zid zdjelice, rektalnim s e pregledom ne nalazi slobodnog prostora između tumora i zida zdjelice; zahvaćanje donje 1/3 rodnice; svi slučajevi s hidronefrozom ili nefunkcionalnim bubregom uslijed karcinoma |
| IIIA | Širenje u donju 1/3 rodnice, ali na zid zdjelice |
| IIIB | Širenje na zid zdjelice, hidronefroza ili nef unkcionalan bubreg |
| IV | Širenje izvan male zdjelice ili kliničko zahvaćanje mokraćnog mjehura ili sluznice rektuma (bulozni edem ne znači stadij IV) |
| IVA | Širenje u susjedne organe zdjelice |
| IVB | Širenje na udaljene organe |
Liječenje
Karcinom grlića maternice u ranom stadiju može se liječiti kirurškim zahvatom. U žena u kojih je cilj pokušati očuvati plodnost, pokušava se primijeniti poštedan kirurški zahvat – tzv. konizacija – ali samo u žena bez invazivnog oblika karcinoma. Konizacija je kirurški zahvat odstranjivanja dijela tkiva grlića maternice u obliku stošca. Provodi se pod lokalnom ili općom anestezijom. Konizacija za vrijeme trudnoće donosi povećan rizik od komplikacija, poput intenzivnijeg krvarenja, stoga bi je trebao vršiti samo iskusan operater. Također, povezana je s mogućim problemima u trenutnoj trudnoći ili u kasnijim trudnoćama, poput prijevremenog porođaja ili niske porođajne tjelesne mase. Konizacija se može koristiti i kao dijagnostička metoda, u svrhu pregleda izrezanog tkiva.
Osim poštenog zahvata, može se primijeniti i radikalan kirurški zahvat uklanjanja čitave maternice, jajovoda, jajnika i okolnog tkiva. Može biti potrebno i uklanjanje obližnjih limfnih čvorova.
Osim kirurškog zahvata, ostali modaliteti liječenje jesu radioterapija, kemoterapija i drugi, moderniji oblici terapije lijekovima. Radioterapija je terapija zračenjem koje uništava tumorsko tkivo, dok kemoterapija podrazumijeva upotrebu agresivnih lijekova s istom svrhom. Nuspojave radioterapije uzrokuje oštećenje zračenjem okolnog zdravog tkiva oko tumora, dok se nuspojave kemoterapije mogu očitovati po cijelom tijelu.
Prevencija
Budući da je karcinom vrata maternice u najvećoj mjeri uzrokovan infekcijom humanim papilomavirusom (HPV), mjere prevencije usmjerene su na sprječavanje infekcije HPV-om te rano otkrivanje infekcije i promjena koje ona ostavlja na sluznici vrata maternice.
Cijepljenje protiv HPV-a smanjuje rizik od razvoja raka vrata maternice. Ipak, značajan dio slučajeva raka vrata maternice uzrokovan je sojevima HPV-a koji nisu uključeni u cjepiva. Stoga, cijepljenje ne uklanja potrebu za ostalim mjerama prevencije, kao što su odgovorno spolno ponašanje, ginekološki pregledi i PAPA-testovi. Važno je ne zazirati od redovitih ginekoloških pregleda.
Ginekološki pregled s PAPA-testom preporučuje se vršiti jednom godišnje za spolno aktivne žene. Korisno je znati ispravno pročitati nalaz PAPA-testa.
PAPA-testom se promjene koje uzrokuje infekcija HPV-om na sluznici vrata maternice, a koje prethode razvoju raka, mogu otkriti prije negoli se maligna bolest razvije. Ako se bolest otkrije u fazi tih ranih promjena, stopa izlječenja je gotovo 100 %-tna. Nalaz promjena na PAPA-testu može biti razlogom za daljnju dijagnostičku obradu, odnosno kolposkopiju.Kod žena koje su liječene od raka vrata maternice ili neke druge ginekološke maligne bolesti (primjerice, raka jajnika), korisno je u sklopu ginekološkog pregleda učiniti ultrazvučni pregled, kako bi se isključilo postojanje ostatne maligne bolesti ili njezina povrata.