Objavljeno autor pitajte-doktora

Rak dojke

Dojka se sastoji od žljezdanog tkiva (mliječne žlijezde) koje su podijeljene u 15-20 režnjeva (lobula), između kojih se nalazi masno i vezivno tkivo, krvne žile, limfni čvorovi te od mliječnih kanalića (duktusa) kojima se mlijeko iz mliječnih žlijezda odvodi do bradavice i zatim podražajem sisanja djeteta odvija se osnovna funkcija dojke – dojenje.

Svaka dojka ima i krvne žile i limfne žile. Limfne žile nose gotovo bezbojnu tekućinu nazvanu limfna prema limfnim čvorovima. Limfni čvorovi su male strukture u obliku graha koje se nalaze u cijelom tijelu. Oni filtriraju tvari u limfi i pomažu u borbi protiv infekcija i bolesti. Skupine limfnih čvorova nalaze se u blizini dojke u aksilli (ispod ruke), iznad ključne kosti i u dojkama. 

Najčešći tip raka dojke je duktalni karcinom koji počinje u stanicama mliječnih kanala. Rak dojke također može započeti u stanicama lobula, ali i drugim tkivima u dojci. Duktalni karcinom in situ je stanje u kojem se abnormalne stanice nalaze u podnožju kanala, ali se nisu proširile izvan kanala. Rak dojke koji se proširio od mjesta gdje je započeo u kanalima ili lobulima prema okolnom tkivu zove se invazivni karcinom dojke. U upalnom (inflamatornom)  raku dojke, grudi su crvene i natečene i tople,  jer stanice raka blokiraju limfne žile u koži. Može se pojaviti kod muškaraca,  ali rijetko.

Faktori rizika

  • Osobna povijest invazivnog raka dojke, duktalnog karcinom in situ (DCIS) ili lobularnog karcinoma in situ (LCIS).
  • Osobna povijest benigne bolesti dojke (bez karcinoma).
  • Obiteljska povijest raka dojke kod rođaka prvoga stupnja (majka, kći ili sestra).
  • Naslijeđene promjene u BRCA1 ili BRCA2 genima ili u drugim genima koje povećavaju rizik od karcinoma dojke.
  • Tkivo dojke koje je gusto prikazano na mamografiji.
  • Izloženost tkiva dojke estrogenu. To može biti uzrokovano:

              -Menstruacijom u ranoj dobi.
              -Starijom dobi kod prvog poroda ili kod nerotkinja.
              -Kasnijim početkom menopauze.

  • Uzimanje hormona poput estrogena u kombinaciji s progestinom za simptome menopauze.
  • Zračenje dojki ili prsnog koša.
  • Pijenje alkohola.
  • Pretilost.
  • Starija dob je glavni čimbenik rizika za većinu vrsta raka. Mogućnost dobivanja raka povećava se sa starenjem.

Zaštitni faktori

  • Uzimanje nečega od sljedećeg:

         -Samo estrogenska hormonska terapija nakon histerektomije.
          -Selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERMs).
          -Inhibitori aromataze.

  • Manja izloženost tkiva dojke estrogenima. To može biti rezultat:

           -Rane trudnoće.
          -Dojenja.
          -Dovoljno učestalog vježbanja.

  • Proći bilo koji od sljedećih medicinskih postupaka:

          -Mastektomija radi smanjenja rizika od raka.
          -Ooforektomija radi smanjenja rizika od raka.
          -Ablacija jajnika.

Simptomi

  • Čvor ili zadebljanje u ili u blizini dojke ili u području pazuha.
  • Promjena veličine ili oblika dojke.
  • Uvučena bradavica.
  • Iscjedak iz bradavice (osim majčinog mlijeka), pogotovo ako je krvav.
  • Prhutava, crvena ili natečena koža na dojci, bradavici ili areoli (tamno područje kože oko bradavice).
  • Nabori na dojci koji izgledaju poput kože naranče, zove se i „ peau d’orange“.

Dijagnostika

* Fizikalni pregled i anamneza

* Klinički pregled dojki (CBE)

* Mamografija

* Ultrazvuk

* MRI (magnetska rezonancija)

* Biokemijske analize  krvi

* Biopsija

* Biopsija sentinel limfnog čvora

* Rendgensko snimanje prsnog koša

* CT sken-kompjuterizirana tomografija

*  Skeniranje kostiju

* PET sken

* Ispitivanje estrogen i progesteron receptorskog statusa:Ako postoji više receptora za estrogen i progesterona nego što je to normalno, karcinom se zove pozitivni estrogen i / ili progesteron receptor. Rezultati ispitivanja upućuju na  liječenje blokiranjem receptora za  estrogen i progesteron što može zaustaviti rast raka.

* Određivanje ekspresije humanog epidermalnog faktora rasta 2 (HER2): laboratorijski test za mjerenje broja HER2 / neu gena i količine HER2 / neu proteina u uzorku tkiva. Ako postoji više HER2 / neu gena ili više razine HER2 / neu proteina nego normalno, rak se naziva HER2 / neu pozitivnim. Ova vrsta raka dojke može rasti brže i vjerojatnije se širi na druge dijelove tijela. Rak se može liječiti lijekovima koji ciljaju HER2 / neu protein, kao što su trastuzumab i pertuzumab.

* Multigenski testovi: Testovi u kojima se uzorci tkiva istražuju kako bi istodobno promatrala aktivnost mnogih gena. Ovi testovi mogu pomoći u predviđanju hoće li se rak raširiti na druge dijelove tijela ili se ponovo pojaviti.

Temeljem rezultata ovih testova, karcinom dojke opisuje se kao jedna od sljedećih vrsta:

  • Hormonski pozitivan (estrogen i / ili progesteron receptor pozitivan) ili hormonski negativan (negativan estrogen i / ili progesteronski receptor).
  • HER2 / neu pozitivan ili HER2 / neu negativan.
  • Trostruko (triple) negativan (estrogen, progesteron i HER2 / neu negativni tumori).

Stadiji 

* Duktalni karcinom in situ (DCIS) je neinvazivno stanje u kojem se abnormalne stanice nalaze u duktalnoj sluznici . Abnormalne stanice se nisu proširile izvan mliječnih kanala prema  drugim tkivima u dojci. U nekim slučajevima, DCIS može postati invazivni rak i proširiti se na druga tkiva. U ovom trenutku nemamo načina saznati koje lezije mogu postati invazivne

* Lobularni karcinom in situ (LCIS) je stanje u kojem se abnormalne stanice nalaze u lobulima dojke. Ovo stanje rijetko postaje invazivni rak.

* Pagetova bolest bradavice je stanje u kojem se abnormalne stanice nalaze samo u bradavici.

STADIJ I

U stadiju I rak se već formirao. Stadij I podijeljen je u stadije IA i IB.

* U stadiju IA, tumor je veličine 2 centimetra ili manji. Rak se nije proširio izvan dojke.

* U stadiju IB, mali grozdovi  raka dojke (veći od 0,2 milimetra, ali ne veći od 2 milimetra) nalaze se u limfnim čvorovima i/ ili:

          -u dojci nije pronađen tumor; ili

          -tumor je veličine 2 centimetra ili manji.

STADIJ II
-ne može se pronaći tumor u dojci ili je tumor veličine 2 centimetra ili manji. Rak (veći od 2 milimetra) nalazi se u 1 do 3 aksilarna limfna čvora ili u limfnim čvorovima blizu prsne kosti (pronađen tijekom biopsije sentinel limfnog čvora); ili
-tumor je veći od 2 centimetra, ali ne veći od 5 centimetara. Rak se nije proširio na limfne čvorove.

STADIJ III

Stadij III podijeljen je na stadije IIIA, IIIB i IIIC.

* U stadiju IIIA:
            – ne može se pronaći tumor u dojci ili tumor može biti bilo koje veličine. Rak se nalazi u 4 do 9 aksilarnih limfnih čvorova ili u limfnim čvorovima blizu prsne kosti; ili
          – tumor je veći od 5 centimetara. U limfnim čvorovima nalaze se male nakupine stanica raka dojke (veće od 0,2 milimetra, ali ne veće od 2 milimetra); ili
          – tumor je veći od 5 centimetara. Rak ee proširio na 1 do 3 limfna čvora ili na limfne čvorove blizu prsne kosti (pronađene tijekom biopsije sentinel limfnog čvora).

* Stadij IIIB

U stadiju IIIB, tumor može biti bilo koje veličine i proširio se na prsni zid i / ili na kožu dojke i izazvao oticanje ili ulkus. Također, rak se može proširiti na:

          – do 9 aksilarnih limfnih čvorova; ili
          – limfne čvorove u blizini prsne kosti.

* Stadij IIIC

U stadiju IIIC, ili se ne može naći tumor u dojci ili tumor može biti bilo koja veličine. Rak se proširio na kožu dojke i izazvao oticanje ili ulkus i / ili se proširio na prsni zid. Također, rak se proširio na:
            – 10 ili više aksilarnih limfnih čvorova; ili
            – limfne čvorove iznad ili ispod ključne kosti; ili
            – aksilarne limfne čvorove i limfne čvorove u blizini prsne kosti.


STADIJ IV

U stadiju IV, rak se proširio na druge organe u tijelu, najčešće na kosti, pluća, jetru ili mozak.

Upalni /inflamatorni/ karcinom dojke

U upalnom raku dojke rak se proširio na kožu dojke, a grudi su crvene, natečene i tople. Crvenilo i toplina javljaju se zato što stanice raka blokiraju limfne žile u koži. Koža dojke također može imati hrapav i naboran izgled izgled poput narančine kore i zove se „peau d’orange“. Moguće je da se u dojkama ne mogu napipati čvorići. Upalni karcinom dojke može biti stadija IIIB, IIIC, ili IV.

Recidivni rak dojke

Ponavljajući ili recidivni rak dojke je rak koji se ponavlja (vraća se) nakon što se liječi. Rak se može vratiti u dojke, na kožu dojke, u zid prsnog koša ili u obližnje limfne čvorove.

Liječenje

Prognoza (vjerojatnost oporavka) i mogućnosti liječenja ovise o sljedećem:

  • Stadij raka (veličina tumora, da li je samo u dojci ili se proširio na limfne čvorove ili druga mjesta u tijelu).
  • Vrsta raka dojke.
  • Razine receptora estrogena i progesterona u tumorskom tkivu.
  • Razine humanog epidermalnog faktora rasta tipa 2 (HER2 / neu) u tumorskom tkivu.
  • Je li tumorsko tkivo trostruko negativno (stanice koje nemaju receptore estrogena, progesteronske receptore ili visoke razine HER2 / neu).
  • Koliko brzo tumor raste.
  • Koliko je vjerojatno da će se tumor ponoviti (vratiti se).
  • Dob žene, opće zdravlje i status menopauze (da li žena još uvijek ima mjesečnice).
  • Je li rak upravo dijagnosticiran ili se ponavlja (vraća se).

OPERACIJA

Kod većine bolesnica s karcinomom dojke provodi se  operacija za uklanjanje raka.

Biopsija sentinel limfnog čvora je uklanjanje sentinelnog limfnog čvora tijekom operacije. Sentinel limfni čvor je prvi limfni čvor koji prima limfnu drenažu iz tumora. To je prvi limfni čvor na koji se rak vjerojatno širi. U blizini tumora se ubrizgava radioaktivna tvar i / ili plava boja. Tvar ili boja teče kroz limfne kanale u limfne čvorove. Prvi limfni čvor koji primi  tvari ili boju se uklanja. Patolog pregledava tkivo pod mikroskopom i traži stanice raka. Nakon biopsije sentinel čvora  kirurg uklanja tumor tehnikom poštedne operacije dojke ili mastektomijom. Ako stanice raka nisu pronađene u sentinel limfnom čvoru, možda neće biti nužno ukloniti više limfnih čvorova. Ako su pronađene stanice raka, više limfnih čvorova uklonit će se kroz zaseban rez. Ovo se naziva disekcija limfnih čvorova.


Vrste operacija raka dojke su sljedeće:

* Poštedna operacija dojke predstavlja uklanjanje zloćudnog tkiva dojke uz malo okolnog zdravog tkiva. Može se odstraniti i dio zida prsnog koša ako je rak u njegovoj blizini. Ova vrsta operacije  nazva  se i  lumpektomija, parcijalna mastektomija, segmentalna mastektomija ili kvadrantektomija.


* Totalna mastektomija: Operacija uklanjanja cijele dojke u kojoj je rak. Ovaj postupak se naziva i jednostavna mastektomija. Neki od limfnih čvorova ispod ruke mogu se ukloniti i provjeriti na rak. To se može učiniti istodobno s operacijom dojke ili poslije kroz  zaseban rez.

* Modificirana radikalna mastektomija: Operacija uklanjanja cijele dojke u kojoj je rak i limfnih čvorova pazuha, a ponekad i malog prsnog mišića ispod dojke.

RANI, LOKALIZIRANI ILI OPERABILNI RAK DOJKE

Liječenje ranog, lokaliziranog ili operabilnog raka dojke može uključivati sljedeće:

Operacija

  • Poštedna operacija dojke i biopsija sentinel limfnog čvora. Ako se pronađu stanice raka u sentinel limfnom čvoru, može se napraviti disekcija limfnih čvorova pazuha.
  • Modificirana radikalna mastekomija, nakon čega se može napraviti i rekonstrukcija dojke.

Postoperativna terapija zračenjem

Za žene kod kojih je učinjena poštedna operacija dojke, daje se zračenje cijele dojke kako bi se smanjila mogućnost da će se rak vratiti. Zračit se mogu i limfni čvorovi tog područja.

Za žene koje su imale modificiranu radikalnu mastektomiju, terapija zračenjem može smanjiti rizik da će se rak vratiti kod sljedećih situacija:

  • Rak je pronađen u 4 ili više limfnih čvorova.
  • Rak se proširio na tkivo oko limfnih čvorova.
  • Tumor je bio velik.
  • Tumor je blizu ivica  ili se nalazi u ivicama tkiva odstranjenog operacijom.

Postoperativna sustavna terapija

Postoperativna sustavna terapija daje se  ovisno o:

  • Tumor je hormonski negativan ili pozitivan.
  • Tumor je HER2 / neu negativan ili pozitivan.
  • Tumor je trostruko negativan (hormonski negativan i HER2 / neu negativan).
  • Veličina tumora.

U premenopauzalnih ženama s hormonski pozitivnim tumorima, dodatno liječenja možda neće biti potrebno ili postoperativna terapija može uključivati:

  • Tamoxifen terapija sa ili bez kemoterapije.
  • Tamoxifen terapija i liječenje za zaustavljanje ili smanjenje stvaranja estrogena od strane jajnika. U tu svrhu se mogu  koristiti lijekovi, operacija uklanjanja jajnika ili  zračenje jajnika.
  • Terapija inhibitorom aromataze i liječenje za zaustavljanje ili smanjenje stvaranja estrogena  od strane jajnika. U tu svrhu se mogu  koristiti lijekovi, operacija uklanjanja jajnika ili  zračenje jajnika.

U žena u postmenopauzi s hormonski pozitivnim tumorima, dodatno liječenje možda neće  biti potrebno ili postoperativna terapija može uključivati:

  • Terapija inhibitorima aromataze sa ili bez kemoterapije.
  • Tamoxifen nakon čega slijedi terapija inhibitorom aromataze, sa ili bez kemoterapije.

U žena s hormonski negativnim tumorima, dodatno liječenje možda neće biti potrebno ili postoperativna terapija može uključivati:

  • Kemoterapija.

U žena s HER2 / neu negativnim tumorima, postoperativna terapija može uključivati:

  • Kemoterapija.

Kod žena s malim,  HER2 / neu pozitivnim tumorima i bez raka u limfnim čvorovima, više nije potrebno liječenje. Ako postoji rak u limfnim čvorovima ili je tumor velik, postoperativna terapija može uključivati:

  • Kemoterapija i ciljana terapija (trastuzumab).
  • Hormonska terapija, kao što je tamoxifen ili terapija inhibitorom aromataze za tumore koji su i hormonski pozitivni.

Kod žena s malim,  hormonski  negativnim i HER2 / neu negativnim tumorima (trostruko negativni) i bez karcinoma u limfnim čvorovima, više nije potrebno liječenje. Ako postoji rak u limfnim čvorovima ili je tumor velik, postoperativna terapija može uključivati:

  • Kemoterapija.
  • Terapija radijacijom.
  • Kliničko ispitivanje novog kemoterapijskog režima.
  • Kliničko ispitivanje terapije sa PARP inhibitorima.

Preoperativna sistemska ili sustavna terapija

Predoperativna sustavna terapija daje se radi  smanjenja tumora prije operacije.

U žena u postmenopauzi s hormonski pozitivnim tumorima, preoperativna terapija može uključivati:

  • Kemoterapija.
  • Hormonska terapija, kao što je tamoksifen ili terapija inhibitorima aromataze, za žene koje nisu kandidati za kemoterapiju.

U premenopauzalnih žena s hormonski pozitivnim tumorima, preoperativna terapija može uključivati:

  • Kliničko ispitivanje hormonske terapije, kao što je tamoksifen ili terapija inhibitorom aromataze.

U žena s HER2 / neu pozitivnim tumorima, preoperativna terapija može uključivati:

  • Kemoterapija i ciljana terapija (trastuzumab).
  • Ciljana terapija (pertuzumab).

U žena s HER2 / neu negativnim tumorima ili trostruko negativnim tumorima, preoperativna terapija može uključivati:

  • Kemoterapija.

LOKALNO UZNAPREDOVALI  ILI UPALNI /INFLAMATORNI/  RAK DOJKE

Liječenje lokalno uznapredovalog ili inflamatornog  raka dojke je kombinacija terapija koja može uključivati sljedeće:

  • Operacija (poštedna operacija ili totalna mastektomija) s disekcijom limfnih čvorova.
  • Kemoterapija prije i / ili nakon operacije.
  • Radioterapija nakon operacije.
  • Hormonska terapija nakon kirurškog zahvata za tumore koji su estrogen pozitivni ili nije poznat hormonski status tumora.

LOKALNI RECIDIV RAKA DOJKE

Liječenje lokalnog recidiva raka dojke  (rak koji se vratio nakon liječenja u dojku, zid prsnog koša ili u obližnje limfne čvorove) može uključivati sljedeće:

  • Kemoterapija.
  • Hormonska terapija za hormonski pozitivne tumore.
  • Terapija radijacijom.
  • Operacija.
  • Ciljana terapija (trastuzumab).
  • Kliničko ispitivanje novog liječenja.

METASTATSKI RAK DOJKE

Mogućnosti liječenja metastaziranog raka dojke (karcinom koji se proširio na udaljene dijelove tijela) može uključivati sljedeće:

Hormonska terapija

U žena u postmenopauzi kod kojih je tek dijagnosticiran metastatski karcinom dojke, a koji je hormonski pozitivan ili ako hormonalni status tumora nije poznat, liječenje može uključivati:

  • Terapija tamoxifenom.
  • Terapija inhibitorima aromataze (anastrozol, letrozol ili eksemestan). Ponekad se daje i terapija inhibitorom kinaze ovisne o ciklinima (palbociclib).

U premenopauzalnih ženama kod kojih je tek dijagnosticiran metastatski karcinom dojke koji je  hormonski pozitivan, liječenje može uključivati:

  • Tamoxifen, LHRH agonist, ili oboje.

Kod žena čiji su tumori hormonski pozitivni ili nepoznatog hormonskog statusa, sa širenjem samo na kosti ili okolna meka tkiva i koji su liječeni tamoksifenom, liječenje može uključivati:

  • Terapija inhibitorima aromataze.
  • Druga hormonska terapija kao što je megestrol acetat, estrogena ili androgena terapija, ili antiestrogena terapija kao što je fulvestrant.

Ciljana terapija

U žena s metastaziranim karcinomom dojke koji je hormonski pozitivan i koji nije odgovorio na druge terapije, opcije liječenja mogu uključivati ciljanu terapiju kao što su:

  • Trastuzumab, lapatinib, pertuzumab ili inhibitori mTOR-a.
  • Terapija konjugatom antitijelo-lijeka s ado-trastuzumab emtansine-om.
  • Terapija inhibitorima kinaze ovisne o ciklinima (palbociclib) kombinirana s letrozolom.

Kod žena s metastaziranim karcinomom dojke koji je HER2 / neu pozitivna, liječenje može uključivati:

  • Ciljana terapija kao što su trastuzumab, pertuzumab, ado-trastuzumab emtansine ili lapatinib.

Kemoterapija

U žena s metastaziranim karcinomom dojke koji je hormonski negativan, ne odgovara na  hormonsku terapiju, proširio se na druge organe ili je uzrokovao simptome, liječenje može uključivati:

  • Kemoterapija s jednim ili više lijekova.

Operacija

  • Totalna mastektomija za žene s otvorenim ili bolnim lezijama dojke. Radioterapija se može dati nakon operacije.
  • Operacija za uklanjanje raka koji se proširio na mozak ili kralježnicu. Radioterapija se može dati nakon operacije.
  • Operacija za uklanjanje raka koji se proširio na pluća.
  • Operacija za popravak ili pomoć slabim ili slomljenim kostima. Radioterapija se može dati nakon operacije.
  • Operacija za uklanjanje tekućine koja se skupila oko pluća ili srca.

Radioterapija ili zračenje

  • Radioterapija kostiju, mozga, leđne moždine, dojki ili prsnog koša radi ublažavanja simptoma i poboljšanja kvalitete života.
  • Stroncij-89 (radionuklid) za ublažavanje boli od raka koji se proširio na kosti po cijelom tijelu.

Ostale mogućnosti liječenja

Ostale opcije liječenja za metastazirani karcinom dojke uključuju:

  • Terapija lijekom s bisfosfonatima ili denosumabom radi smanjenja bolesti kosti i bolova kada se rak proširio na kost.
  • Kliničko ispitivanje visokih doza kemoterapije s transplantacijom matičnih stanica.
  • Klinička ispitivanja koja testiraju nove lijekove protiv karcinoma, nove kombinacije lijekova i nove načine liječenja.

Mogućnosti liječenja duktalnog karcinoma in situ (DCIS)

Liječenje duktalnog karcinoma in situ može uključivati sljedeće:

  • Poštedna operacija dojke i terapija zračenjem, sa ili bez tamoksifena.
  • Totalna mastektomija sa ili bez tamoksifena. Može se uključiti i radioterapija.