Objavljeno autor pitajte-doktora

Neuroblastom

Neuroblastom je rak nezrelih stanica živčanog tkiva koji se najčešće javlja kod male djece. Obično započinje u nadbubrežnim žlijezdama, ali se može formirati u vratu, prsima, trbuhu i kralježnici. Nadbubrežne žlijezde proizvode važne hormone koji pomažu u kontroli otkucaja srca, krvnog tlaka, šećera u krvi i načina na koji tijelo reagira na stres.


Neuroblastom se može pronaći u nadbubrežnoj žlijezdi i u tkivu paraspinalnih živaca od vrata do zdjelice.

Neuroblastom najčešće počinje u djetinjstvu i može se dijagnosticirati već u prvom mjesecu života. Pronalazi se kada tumor počne rasti i uzrokovati znakove ili simptome. Ponekad se formira prije rođenja i uoči  se tijekom fetalnog ultrazvuka.

Prilok postavljanja dijagnoze neuroblastoma, on se najčešće već proširio, metastazirao. Neuroblastom se najčešće širi na limfne čvorove, kosti, koštanu srž i jetru. Kod dojenčadi se širi i na kožu.

Genske mutacije koje povećavaju rizik od neuroblastoma ponekad se nasljeđuju (prenose s roditelja na dijete). U djece s mutacijom gena, neuroblastom se obično javlja u mlađoj dobi i može se formirati više od jednog tumora u nadbubrežnim žlijezdama.

Djecu s određenim genskim mutacijama i / ili nasljednim (nasljednim) sindromima treba provjeravati na znakove neuroblastoma sve dok ne navrše 10 godina. Mogu se koristiti sljedeća ispitivanja i postupci:

  • Ultrazvuk trbuha
  • Ispitivanje kateholamina u mokraći: odnosno vanilmandelične kiseline(VMA) i homovanilične kiseline (HVA), koje se stvaraju kad se kateholamini razgrađuju i otpuštaju u urin. Količine VMA ili HVA veće od normalne količine mogu biti znak neuroblastoma.
  • Rendgenski snimak prsnog koša

Simptomi

Najčešći znakovi i simptomi neuroblastoma uzrokovani su rastom tumora i pritiskanjem na obližnja tkiva ili širenjem raka na kosti.

  • Izraslina (kvržica) u trbuhu, vratu ili prsima.
  • Ispupčene oči.
  • Tamni krugovi oko očiju (“crne oči”).
  • Bol u kostima.
  • Otečeni želudac i poteškoće s disanjem (u dojenčadi).
  • Bezbolna, plavičasta kvržica ispod kože (u dojenčadi).
  • Slabost ili paraliza (gubitak sposobnosti pokretanja dijela tijela).

Manje uobičajeni znakovi i simptomi neuroblastoma uključuju sljedeće:

  • Groznica.
  • Kratkoća daha.
  • Osjećaj umora.
  • Obična modrica ili krvarenje.
  • Petehije (točkasta krvarenja ispod kože).
  • Visoki krvni tlak.
  • Teški vodenasti proljevi.
  • Hornerov sindrom (dlakavi kapak, sužena zjenica i manje znojenje s jedne strane lica).
  • Mišićni grčevi
  • Nekontrolirani pokreti očiju.

Dijagnostika

* Fizikalni pregled i povijest bolesti

* Neurološki pregled: Niz testova za provjeru mozga, kičmene moždine i funkcije živaca. Ispitivanjem se provjerava mentalno stanje osobe, koordinacija i sposobnost normalnog hodanja, te koliko dobro funkcioniraju mišići, osjetila i refleksi.

* Ispitivanja kateholamina u mokraći: tj. vanilmandelične kiseline (VMA) i homovanilične kiseline (HVA), koje se stvaraju kad se kateholamini razgrađuju i otpuštaju u urin. Količine VMA ili HVA veće od normalne količine mogu biti znak neuroblastoma.

* RTG

* CT skeniranje (CAT scan)

* MRI (magnetska rezonancija) s gadolinijem 

* MIBG (metaiodobenzilguanidin) skeniranje: 

* Aspiracija i biopsija koštane srži

* Ultrazvučni pregled 

Na uzorku tkiva dobivenog biopsijom mogu se napraviti sljedeći testovi:

* Citogenetska analiza

* Svjetlosna mikroskopija

* Imunohistokemija

* Ispitivanje amplifikacije MYCN-a: Neuroblastom s amplifikacijom MYCN-a vjerojatnije će se brže širiti u tijelu i manja je vjerojatnost da će reagirati na liječenje.

Prognoza

Prognoza (šansa oporavka) i mogućnosti liječenja ovise o sljedećem:

  • Dob djeteta u vrijeme postavljanja dijagnoze.
  • Djetetova rizična skupina.
  • Postojanje određenih genskih promjena.
  • Gdje se u tijelu  formirao tumor.
  • Histologija tumora (oblik, funkcija i struktura tumorskih stanica).
  • Postoji li rak u limfnim čvorovima na istoj strani tijela kao primarni rak ili postoji rak u limfnim čvorovima na suprotnoj strani tijela.
  • Kako tumor reagira na liječenje.
  • Koliko je vremena prošlo između dijagnoze i ponovnog pojavljivanja raka (za rekurentni  ili recidivni rak).

Na prognozu i mogućnosti liječenja neuroblastoma također utječe biologija tumora, koja uključuje:

  • Struktura tumorskih stanica.
  • Koliko su tumorske stanice različite od normalnih stanica.
  • Kako brzo rastu tumorske stanice.
  • Da li tumor pokazuje MYCN amplifikaciju.
  • Da li tumor ima promjene u ALK genu.

Za biologiju tumora se kaže da je povoljna ili nepovoljna, ovisno o tim čimbenicima. Povoljna biologija tumora znači da postoji veća vjerojatnost oporavka. Kod neke djece do 6 mjeseci, neuroblastom može nestati bez liječenja. To se naziva spontana regresija. Dijete se pažljivo prati zbog znakova ili simptoma neuroblastoma. Liječenje može biti potrebno ukoliko se pojave znakovi ili simptomi bolesti. 

Stadiji

STADIJ I

U stadiju I, tumor je samo u jednom području i cijeli tumor koji se može vidjeti potpuno je uklonjen tijekom operacije.

STADIJ II

Stadij II je podijeljen na stadije IIA i IIB.

  • Stadij IIA: Tumor je u samo jednom području i cijeli tumor koji se može vidjeti ne može se potpuno ukloniti tijekom operacije.
  • Stadij IIB: Tumor je u samo jednom području i cijeli tumor koji se može vidjeti može se potpuno ukloniti tijekom operacije, ali se stanice raka nalaze i u limfnim čvorovima u blizini tumora.

STADIJ III

  • tumor se ne može potpuno ukloniti tijekom operacije i proširio se s jedne strane tijela na drugu stranu i može se proširiti na obližnje limfne čvorove; ili
  • tumor je samo u jednom području, na jednoj strani tijela, ali se proširio na limfne čvorove s druge strane tijela; ili
  • tumor je u sredini tijela i proširio se na tkiva ili limfne čvorove na obje strane tijela, a ne može se ukloniti operacijom.

STADIJ IV

Stadij IV podijeljen je na stadije IV i IVS.

U stadiju IV: tumor se proširio na udaljene limfne čvorove ili druge dijelove tijela.

U stadiju IVS:

  • dijete je mlađe od 12 mjeseci; i
  • rak se proširio na kožu, jetru i / ili koštanu srž; i
  • tumor je samo u jednom području i cijeli tumor koji se može vidjeti može se potpuno ukloniti tijekom operacije; i / ili
  • stanice raka se mogu naći u limfnim čvorovima blizu tumora.

Liječenje

Za mnoge vrste raka, stadiji se koriste za planiranje liječenja. Stadij neuroblastoma je jedan od faktora koji se koriste za određivanje rizične skupine. Ostali čimbenici su dob djeteta, histologija i biologija tumora.

Tri su rizične skupine: niski, srednji i visoki rizik. Neuroblastom s niskim i srednjim rizikom ima dobre izglede da bude izliječen. Neuroblastom visokog rizika teško da se može izliječiti.

* Promatranje ili opservacija

Opservacija je pažljivo praćenje stanja pacijenta bez ikakvog liječenja sve dok se ne pojave znakovi ili simptomi.

* Operativni zahvat

Operacija se koristi za liječenje neuroblastoma, osim ako se proširio na druge dijelove tijela. Ovisno o tome gdje je tumor, uklonit će se onoliko tumora koliko je najsigurnije moguće. Ako se tumor ne može ukloniti, umjesto operacije se može napraviti biopsija.

* Radioterapija

* Jodna 131-MIBG terapija

Terapija jodom 131-MIBG je tretman radioaktivnim jodom. Radioaktivni jod se daje intravenskim putem i ulazi u krvotok koji prenosi zračenje izravno na tumorske stanice. Radioaktivni jod se skuplja u stanicama neuroblastoma i ubija ih zračenjem. Terapija jodom 131-MIBG ponekad se koristi za liječenje neuroblastoma visokog rizika koji se vraća nakon početnog liječenja.

* Kemoterapija

Način primjene kemoterapije ovisi o vrsti liječenog raka i rizičnoj skupini djeteta.

* Visoka doza kemoterapije i radioterapija sa spašavanjem matičnih stanica

Visoka doza kemoterapije i radioterapija sa spašavanjem matičnih stanica je način davanja visokih doza kemoterapije i radioterapije i zamjene matičnih stanica stanica uništenih  liječenjem visokorizičnog neuroblastoma. Matične stanice (nezrele krvne stanice) se uklanjaju iz krvi ili koštane srži pacijenta, zamrzavaju se i pohranjuju. Nakon što su kemoterapija i radioterapija završene, pohranjene matične stanice se odmrznu i vrate pacijentu putem infuzije. Ove obnovljene matične stanice izrastaju u (i obnavljaju) krvne stanice tijela.

Terapija održavanja se provodi nakon visokih doza kemoterapije i zračenja i autologne transplantacije matičnih stanica, kako bi se ubile stanice raka koje mogu ponovno rasti i uzrokovati povratak bolesti. Terapija održavanja se daje 6 mjeseci 

* Ciljana terapija

* Imunoterapija

Opcije liječenja neuroblastoma

NEUROBLASTOM NISKOG RIZIKA

  • Operacija praćena promatranjem.
  • Kemoterapija sa ili bez operacije, za djecu sa simptomima, djeca čiji je tumor nastavio rasti i ne može se ukloniti kirurškim zahvatom, ili djeca s nepovoljnom biologijom tumora.
  • Samo promatranje za djecu mlađu od 6 mjeseci s malim tumorima nadbubrežne žlijezde.
  • Samo promatranje za djecu koja nemaju znakove ili simptome neuroblastoma.
  • Radioterapija za liječenje tumora koji uzrokuju ozbiljne probleme i ne reagiraju brzo na kemoterapiju ili operaciju.
  • Kliničko ispitivanje liječenja koje se temelji na odgovoru tumora na liječenje i biologiji tumora.

NEUROBLASTOM SREDNJEG RIZIKA

  • Kemoterapija za djecu sa simptomima ili za smanjivanje tumora koji se ne može ukloniti operacijom. Operacija se može obaviti nakon kemoterapije.
  • Sama operacija za dojenčad.
  • Samo promatranje za određenu dojenčad.
  • Radioterapija za liječenje tumora koji uzrokuju ozbiljne probleme i ne reagiraju brzo na kemoterapiju ili operaciju.
  • Radioterapija za tumore koji ne reagiraju na drugo liječenje.
  • Kliničko ispitivanje liječenja koje se temelji na odgovoru tumora na liječenje i biologiji tumora.

NEUROBLASTOM VISOKOG RIZIKA

  • Režim kombinirane kemoterapije, operacije, čuvanja matičnih stanica, radijacijske terapije i terapije monoklonalnim  antitijelima (dinutuximab) s interleukinom-2 (IL-2), faktorom stimulacije kolonija granulocita imakrofaga (GM-CSF) i izotretinoinom.
  • Kliničko ispitivanje terapije jodom 131-MIBG ili ciljane terapije (crizotinib) i drugih tretmana.

STADIJ IVS NEUROBLASTOMA

  • Promatranje s potpornom njegom za određenu djecu koja imaju povoljnu biologiju tumora i nemaju znakova ili simptoma.
  • Kemoterapija, za djecu koja imaju znakove ili simptome neuroblastoma ili nepovoljnu biologiju tumora, ili za vrlo mladu dojenčad.
  • Kliničko ispitivanje liječenja koje se temelji na odgovoru tumora na liječenje i biologiji tumora.

REKURENTNI NEUROBLASTOM

Pacijenti koji su prvo liječeni zbog niskorizičnog neuroblastoma

Liječenje rekurentnog neuroblastoma koji se nalazi samo u području gdje se rak primarno formirao može uključivati sljedeće:

  • Operacija praćena promatranjem ili kemoterapijom.
  • Kemoterapija koja može uslijediti nakon operacije.

Liječenje rekurentnog neuroblastoma koji se proširio na druge dijelove tijela može uključivati sljedeće:

  • Promatranje.
  • Kemoterapija.
  • Operacija praćena kemoterapijom.
  • Liječenje kao za novodijagnosticirane neuroblastome visokog rizika za djecu stariju od 1 godine.

Pacijenti su najprije liječeni zbog neuroblastoma srednjeg rizika

Liječenje rekurentnog neuroblastoma koji se nalazi samo u području gdje se rak primarno  formirao može uključivati sljedeće:

  • Operacija koja može uslijediti nakon kemoterapije.
  • Liječenje kao i za novo-dijagnosticirani neuroblastom visokog rizika za neuroblastom koji se proširio na druge dijelove tijela.

Pacijenti su prvo liječeni zbog visokorizičnog neuroblastoma

Liječenje rekurentnog neuroblastoma može uključivati sljedeće:

  • Kombinirana kemoterapija.
  • Terapija jodom 131-MIBG za ublažavanje simptoma i poboljšanje kvalitete života. Može se davati samostalno ili u kombinaciji s drugom terapijom ili prije pohranjivanja matičnih stanica.
  • Drugi ciklus visokim dozama kemoterapije i pohranjivanje matičnih stanica.
  • Ciljana terapija (crizotinib) za pacijente s promjenama ALK gena.

Bolesnici s rekurentnim neuroblastomom CNS-a (centralnog živčanog sustava)

Liječenje neuroblastoma koji se ponavlja (vraća) u središnji živčani sustav (CNS; mozak i kičmena moždina) može uključivati sljedeće:

  • Operacija uklanjanja tumora u CNS-u nakon čega slijedi zračenje.
  • Kliničko ispitivanje nove terapije.